Sistema Médico

Cadastro Médico

Identificação

Campos com * são obrigatórios!

CPF (Apenas números) *

Informe um CPF válido (11 dígitos).

Nome completo (Sem abreviação) *

Informe o nome completo.

Senha (usada posteriomente para logar no sistema)*

Informe uma senha (mín. 6 caracteres).

Data de nascimento *

Informe a data de nascimento.

RG (Apenas números) *

Informe o RG (somente números).

Nacionalidade *

Informe a nacionalidade.

Nome completo da mãe *

Informe o nome da mãe.

Nome completo do pai *

Informe o nome do pai.

Estado civil *

Selecione o estado civil.

Número do celular (apenas números com DDD) *

Informe o celular (10-11 dígitos).

Número do telefone fixo (opcional)

Telefone fixo inválido.

E-mail *

Informe um e-mail válido.

Contato de emergência (telefone e nome)

Endereço

Rua/Avenida *

Informe a rua/avenida.

Nº / Complemento *

Informe o complemento.

Bairro *

Informe o bairro.

Cidade *

Informe a cidade.

Estado *

Informe o estado.

CEP (apenas números) *

Informe um CEP válido (8 dígitos).

Dados Bancário

O recebimento será através de: *

Selecione o tipo de recebimento.

Nome do Titular da Conta Corrente *

Informe o titular.

CPF/CNPJ do Titular *

Informe CPF (11) ou CNPJ (14) do titular.

Banco *

Informe o banco.

Agência *

Informe a agência.

Número da Conta Corrente com dígito (Ex.: 0000-0) *

Informe a conta com dígito.

Chave-PIX *

Informe a chave PIX.

Dados Profissional

Número do CRM *

Informe o CRM.

UF do CRM *

Informe a UF do CRM.

Data de conclusão da graduação em medicina *

Informe a data da graduação.

Pós Graduação

Possui Pós Graduação? *

Selecione uma opção.

Residência Médica

RQE – Registro de Qualificação de Especialista

Especialidade

Possui Título de Especialidade? *

Selecione uma opção.

Possui Título de Anestesiologista? *

Curso de Imersão

Possui cursos de Imersão? *

Selecione uma opção.

Certificados

Possui outros Certificados? *

Selecione uma opção.

Documentos

Campos com * são obrigatórios

Upload do RG (PNG, JPG, JPEG, PDF) *

Selecione um arquivo válido (PNG, JPG, JPEG, PDF).

Upload do CPF (PNG, JPG, JPEG, PDF) *

Selecione um arquivo válido (PNG, JPG, JPEG ou PDF).

Upload da CNH (PNG, JPG, JPEG, PDF)

Selecione um arquivo válido (PNG, JPG, JPEG ou PDF).

Upload do CRM (Frente) (PNG, JPG, JPEG, PDF) *

Selecione um arquivo válido (PNG, JPG, JPEG ou PDF).

Upload do CRM (Verso) (PNG, JPG, JPEG, PDF) *

Selecione um arquivo válido (PNG, JPG, JPEG ou PDF).

Upload do Comprovante de Estado Civil (PNG, JPG, JPEG, PDF)

Selecione um arquivo válido (PNG, JPG, JPEG ou PDF).

Upload do Comprovante de Endereço (PNG, JPG, JPEG, PDF) *

Selecione um arquivo válido (PNG, JPG, JPEG ou PDF).

Upload do Currículo (PDF) *

Selecione um arquivo válido (PDF).

Upload da Certidão Ética Profissional (PNG, JPG, JPEG, PDF) *

Selecione um arquivo válido (PNG, JPG, JPEG ou PDF).

Upload da Certidão de Quitação do CRM (PNG, JPG, JPEG, PDF) *

Selecione um arquivo válido (PNG, JPG, JPEG ou PDF).

Upload da Certidão de Antecedentes Criminais (PNG, JPG, JPEG, PDF) *

Selecione um arquivo válido (PNG, JPG, JPEG ou PDF).

Upload da Foto (PNG, JPG, JPEG) *

Selecione um arquivo válido (PNG, JPG, JPEG).

Upload da Carteira de Vacinação (PNG, JPG, JPEG, PDF)

Selecione um arquivo válido (PNG, JPG, JPEG ou PDF).

Upload Certificados de imersão (ACLS / PALS / ATLS / BLS / CITIN / Emergências Clinicas e Cirúrgicas / FCCS / Hemodinâmica Avançada / POCUS / SAVC / TENUTI / VENUTI / Via Aérea Difícil / Outros (PNG, JPG, JPEG, PDF)

Selecione um arquivo válido (PNG, JPG, JPEG ou PDF).

Upload de Diplomas (PNG, JPG, JPEG, PDF) *

Selecione um arquivo válido (PNG, JPG, JPEG ou PDF).

Upload de Certificados Gerais (PNG, JPG, JPEG, PDF)

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Upload RQE (PNG, JPG, JPEG, PDF)

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Upload de Título (PNG, JPG, JPEG, PDF)

Selecione um arquivo válido (PNG, JPG, JPEG ou PDF).

O Profissional declara estar ciente de que:

a) Deve enviar a documentação necessária para que o cadastro seja concluído;
b) O aceite eletrônico deste Termo possui validade jurídica plena e tem o mesmo valor jurídico de uma assinatura física, para todos os fins de direito sobre as informações preenchidas e documentos enviados;
c) O uso e preenchimento deste formulário implica na ciência e concordância com este processo;
d) Está sujeito às normas da LGPD, do Código de Ética Médica, do Código Civil, e demais legislações aplicáveis.

Declaro que li, compreendi e aceito integralmente os termos acima. *

É necessário aceitar os termos.

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